籌備十年，一朝開(kāi)業(yè)。由臺(tái)塑關(guān)系企業(yè)創(chuàng)辦人王永慶捐建的北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院正式開(kāi)業(yè)已有十日，據(jù)財(cái)新記者了解，這個(gè)一度承載了濃厚改革期待的新建大型公立醫(yī)院每日掛號(hào)就診患者不下四百人，據(jù)說(shuō)已超出期望。
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院位于號(hào)稱亞洲最大社區(qū)的北京天通苑小區(qū)，周邊常住人口和流動(dòng)人口多達(dá)70多萬(wàn)。醫(yī)院總執(zhí)行助理?xiàng)铋L(zhǎng)青接受財(cái)新記者專(zhuān)訪時(shí)分析，如果周邊 10%人口的就醫(yī)需求轉(zhuǎn)移到該院，就意味著醫(yī)院在一年200多個(gè)工作日中，平均每天需要承擔(dān)不低于四千門(mén)急診人次的服務(wù)量。
和臺(tái)灣地區(qū)的長(zhǎng)庚醫(yī)院一樣，清華長(zhǎng)庚也實(shí)行先看診后付費(fèi)的就診制度。據(jù)財(cái)新記者了解，目前清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的醫(yī)保資質(zhì)仍在審批中，患者就診仍需自費(fèi)支付。目前醫(yī)院已經(jīng)向醫(yī)保管理部門(mén)提交申請(qǐng)，預(yù)計(jì)經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的考評(píng)后，在不久的將來(lái)可以和醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接。
作為天通苑地區(qū)唯一一家大型公立三級(jí)醫(yī)院，清華長(zhǎng)庚總投入超過(guò)20億，除了近10億元建設(shè)經(jīng)費(fèi)為臺(tái)塑關(guān)系企業(yè)創(chuàng)辦人王永慶捐贈(zèng)，目前作為主投資方的清華大學(xué)也投入包括用于土地、設(shè)備、外圍市政工程等方面資金，累計(jì)約八九億元。
十年輪回
清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的落地過(guò)程幾經(jīng)曲折。早在十多年前，北京地區(qū)規(guī)劃建設(shè)一個(gè)5000床，投資額為50億美元的大型醫(yī)療城。王永慶當(dāng)時(shí)隨即表達(dá)了投資的意愿。但那時(shí)，社會(huì)資本辦醫(yī)，尤其是非營(yíng)利性質(zhì)的大型醫(yī)院，雖非禁區(qū)，也顯得過(guò)于另類(lèi)。王永慶理想中的長(zhǎng)庚獨(dú)資辦醫(yī)院計(jì)劃最終未獲得相應(yīng)的政府許可。
此后，王永慶辦醫(yī)心愿不改，借清華大學(xué)籌辦醫(yī)院之機(jī)，雙方于2004年達(dá)成了合作協(xié)議。協(xié)議約定由臺(tái)方捐贈(zèng)醫(yī)院的全部硬件建設(shè)投入，清華大學(xué)負(fù)責(zé)土地、外圍配套和隊(duì)伍建設(shè)等方面的工作。由王永慶投資興建，具有多年精細(xì)化成本管理成熟經(jīng)驗(yàn)，企業(yè)化運(yùn)營(yíng)的臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院的管理模式在業(yè)界有著廣泛的認(rèn)知度。王永慶提出，捐贈(zèng)的醫(yī)院不求回報(bào)，只希望按照長(zhǎng)庚醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念和管理模式來(lái)運(yùn)作。
為落實(shí)醫(yī)院的選址、批文，又有幾年過(guò)去了。2008年，廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院以合資、民營(yíng)的形式開(kāi)業(yè)，但啟動(dòng)較早的清華長(zhǎng)庚醫(yī)院項(xiàng)目仍在洽談中。10月，王永慶先生不幸去世，沒(méi)能看到醫(yī)院的建成。
最終，衛(wèi)生部門(mén)確定的規(guī)劃是在天通苑地區(qū)興建一個(gè)公立醫(yī)院，由清華大學(xué)主導(dǎo)投資，納入公立醫(yī)院改革的框架。醫(yī)院的規(guī)模則規(guī)劃為一期1500個(gè)床位。衛(wèi)生部門(mén)和計(jì)劃部門(mén)同意辦醫(yī)的批文終于在2008年底發(fā)出。土地批文則于次年初獲得。
醫(yī)院的建設(shè)隨后加速，2014年9月底，建筑面積14萬(wàn)平方米的醫(yī)療大樓、行政中心等一期工程建設(shè)完畢。此時(shí)，新一屆政府鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策已經(jīng)相對(duì)成熟，對(duì)于公立醫(yī)院辦醫(yī)規(guī)模也有了限制紅線。據(jù)財(cái)新記者了解，醫(yī)院的二期建設(shè)正在規(guī)劃，有可能鼓勵(lì)醫(yī)院方面再度引入社會(huì)資本。
現(xiàn)在，作為北京市屬的公立醫(yī)院，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的的出資方雖然是清華大學(xué)和王永慶方面，但資產(chǎn)所有權(quán)屬于北京市。北京市醫(yī)院管理局局長(zhǎng)封國(guó)生近日曾公開(kāi)介紹，在舉辦主體上，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院由市醫(yī)院管理局舉辦，乃為與清華大學(xué)“共同建設(shè)、共同管理”。市醫(yī)院管理局代表北京市政府履行出資人職責(zé)，納入市屬醫(yī)院序列。清華大學(xué)前期投資的醫(yī)院資產(chǎn)，也一次性劃轉(zhuǎn)到北京市，由市醫(yī)院管理局按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。在人事管理上，市醫(yī)院管理局負(fù)責(zé)醫(yī)院的崗位設(shè)置管理，清華大學(xué)負(fù)責(zé)衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱管理。
以藥養(yǎng)醫(yī)如何破題
以藥養(yǎng)醫(yī)是困擾公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)多年的難題。北京2012年探索醫(yī)藥分開(kāi)，被視為破題之舉。北京朝陽(yáng)醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院取消15%的藥品加成和診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、門(mén)診及住院診療費(fèi)，按照醫(yī)師職級(jí)設(shè)置不同檔次的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，最低42元，最高102元，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保定額報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人支出僅為2元。
剛開(kāi)業(yè)的清華長(zhǎng)庚醫(yī)院暫未列入試點(diǎn)名單，執(zhí)行的是當(dāng)前公立醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如何在現(xiàn)有的投入、收費(fèi)模式下，改變公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)困境，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院嘗試給出了兩個(gè)選擇。
一方面，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院實(shí)行醫(yī)師費(fèi)制度，試圖在醫(yī)藥之間架起一道“防火墻”—— 醫(yī)生的收入與藥品、檢查無(wú)關(guān)，由此嘗試切斷醫(yī)藥之間的關(guān)聯(lián)，并且醫(yī)生以藥物的通用化學(xué)名稱開(kāi)藥，使之無(wú)關(guān)乎藥品廠家、品牌等。
所謂醫(yī)師費(fèi)是醫(yī)生給病人看病過(guò)程中勞動(dòng)付出的回報(bào)，主要包括診查費(fèi)、開(kāi)刀、病房看診、治療費(fèi)等等，由醫(yī)療項(xiàng)目的投入、風(fēng)險(xiǎn)，以及患者的滿意程度等因素決定。國(guó)際上通常醫(yī)生和醫(yī)院約按照二八比例進(jìn)行分配，例如臺(tái)灣地區(qū)是醫(yī)生17%和醫(yī)院83%的分配比例。據(jù)了解，由于內(nèi)地因目標(biāo)薪資設(shè)定和醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)等因素，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院實(shí)行的具體比例將會(huì)有所調(diào)整。
另一方面，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院引入來(lái)自臺(tái)灣的長(zhǎng)庚模式，推行醫(yī)院內(nèi)部的全成本核算和精細(xì)化管理，以提高醫(yī)療服務(wù)效能的方式追求盈虧平衡。
在楊長(zhǎng)青看來(lái)，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院本身的建設(shè)就頗能體現(xiàn)長(zhǎng)庚的特色。“醫(yī)院的設(shè)計(jì)和預(yù)算 是長(zhǎng)庚十年前做的，十年中的物價(jià)漲了有多少，但醫(yī)院主體建筑建設(shè)資金卻還是沒(méi)超過(guò)預(yù)算。”他表示，這一方面是因?yàn)樵O(shè)計(jì)比較有前瞻性，留有一定的余地，另一方面新建醫(yī)院根據(jù)實(shí)際需要又減少了一些不必要的項(xiàng)目，但更重要的是成本的控制非常精細(xì)。
以醫(yī)院門(mén)診大廳為例，長(zhǎng)庚會(huì)精確計(jì)算其適度的規(guī)模。為了降低固定成本，還采取預(yù)約掛號(hào)的方式，讓大廳規(guī)模不會(huì)過(guò)大，而是保持一個(gè)適用的范圍。“和很多其他公立醫(yī)院相比，我們的大廳絕對(duì)是比較小的，更談不少有多豪華，但是夠用適用”，楊長(zhǎng)青說(shuō)。
編制誘惑
隨著社會(huì)資本辦醫(yī)的政策之門(mén)逐漸開(kāi)放，醫(yī)生的價(jià)值也被重新考量。相對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院而言，公立醫(yī)院的身份、職稱晉升空間以及藥品回扣等臺(tái)面下的“福利”的含金量不言而喻。
一段時(shí)間以來(lái)，不少醫(yī)生跳出體制，試圖探索自由執(zhí)業(yè)的道路。但目前公立醫(yī)院仍代表強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療資源，體制外的打拼勢(shì)必要付出不小的代價(jià)，敢于“走出去”的醫(yī)生仍是鳳毛麟角。而醫(yī)生招募難也一直是阻礙社會(huì)辦醫(yī)的瓶頸。
開(kāi)辦于2008年的廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院就是一家民營(yíng)醫(yī)院，開(kāi)業(yè)之初走得并不順利。醫(yī)院方面不諱言，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生很難招募。雖然明面上的工資收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)的大醫(yī)院，但據(jù)財(cái)新記者了解，實(shí)際收入?yún)s很難匹敵，尤其是，嚴(yán)格的管理制度下，長(zhǎng)庚醫(yī)院的工作強(qiáng)度大，規(guī)范性要求很高。曾經(jīng)有大醫(yī)院醫(yī)生入職不久便辭職返回的。
當(dāng)時(shí)供職于臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院的吳明彥曾表示，招募難的原因正是大陸的體制內(nèi)福利、對(duì)醫(yī)生的人事關(guān)系控制以及普遍輕視民營(yíng)機(jī)構(gòu)的價(jià)值觀。與此有關(guān)，定位為公立醫(yī)院的清華長(zhǎng)庚最終仍保留了事業(yè)單位人事制度，將醫(yī)務(wù)人員納入事業(yè)單位的編制。
不過(guò)，楊長(zhǎng)青強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生的收入“一定會(huì)是’陽(yáng)光收入’”。因此，清華長(zhǎng)庚承諾的薪資待遇比目前北京公立醫(yī)院的收入水平大幅提高。面對(duì)新開(kāi)業(yè)幾家醫(yī)院的人力競(jìng)爭(zhēng)，據(jù)稱北京市醫(yī)院的薪水已呈現(xiàn)明顯漲勢(shì)。
長(zhǎng)庚的身影
楊長(zhǎng)青始終對(duì)財(cái)新記者強(qiáng)調(diào)，清華長(zhǎng)庚嚴(yán)格執(zhí)行了來(lái)自臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院的管理理念和運(yùn)營(yíng)模式。醫(yī)療上以Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心，服務(wù)上以患者利益為核心——這被認(rèn)為是在當(dāng)前公立醫(yī)院占主導(dǎo)的體系中，給醫(yī)生們一個(gè)新的執(zhí)業(yè)選擇。
清華長(zhǎng)庚醫(yī)院在醫(yī)生管理方面實(shí)行和醫(yī)師費(fèi)制度掛鉤的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，但楊長(zhǎng)青更愿意直接使用其英文名——Attending制度，用以和國(guó)內(nèi)所熟習(xí)的主治醫(yī)師相區(qū)別。據(jù)他介紹，所謂Attending制度，就是在臨床一線，患者從門(mén)診到住院、手術(shù)等診療全程，以及患者的后續(xù)回診、隨訪追蹤，都由一位Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)。Attending醫(yī)師是團(tuán)隊(duì)的核心，在自己的職務(wù)行使權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，并為相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)負(fù)全責(zé)。
在Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制之下，楊長(zhǎng)青認(rèn)為醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系更像是律師事務(wù)所的合伙人，可形成以業(yè)務(wù)為中心的紐帶，在很大程度上突破以往公立醫(yī)院行政制度的負(fù)面影響。“長(zhǎng)庚醫(yī)院沒(méi)有不勞而獲的資深醫(yī)生”，楊長(zhǎng)青說(shuō)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)師費(fèi)根據(jù)績(jī)效予以評(píng)估，給予醫(yī)療項(xiàng)目的執(zhí)行者，而據(jù)楊長(zhǎng)青介紹，評(píng)估方式將更偏重醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量、對(duì)科研教學(xué)的貢獻(xiàn)等。
在長(zhǎng)庚理念下，醫(yī)管分離的必要性更為凸顯。清華長(zhǎng)庚被稱為北京市首家實(shí)行醫(yī)管分工合治的醫(yī)院。據(jù)清華大學(xué)副秘書(shū)長(zhǎng)王志華公開(kāi)的介紹，這是借鑒長(zhǎng)庚醫(yī)院的成熟模式，一方面，院長(zhǎng)、主診醫(yī)生等醫(yī)務(wù)專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)心改善醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)學(xué)教育及研究能力，另一方面，執(zhí)行長(zhǎng)與行政部門(mén)主管等人組成管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和流程優(yōu)化，致力于提高醫(yī)院的管理效率。
提升患者就醫(yī)的便利也是長(zhǎng)庚帶來(lái)的新理念。在精打細(xì)算的建設(shè)當(dāng)中，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院卻把每一個(gè)ICU病床做成了獨(dú)立的單間。楊長(zhǎng)青介紹：“一共26個(gè)ICU病床，這么大的空間，其他醫(yī)院可能要放80個(gè)床位。”他表示，這是不僅僅是預(yù)防交叉感染的需要，更因?yàn)榍迦A長(zhǎng)庚的核心理念是要尊重病人的權(quán)利，保障每一個(gè)患者的隱私。
同時(shí)，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院實(shí)行整合性醫(yī)療，如將兒科的門(mén)診、急診、藥房等集中，從而減少患者院內(nèi)“臨柜時(shí)間”，提高就醫(yī)效率。按楊長(zhǎng)青的說(shuō)法，這并不是追求物質(zhì)上的奢侈，而是以病人為中心來(lái)安排設(shè)備和工作流程，包括空調(diào)風(fēng)口一律不能對(duì)著病床、手術(shù)床和病床高度一樣便于換床手術(shù)等，都體現(xiàn)了這樣的理念。
可持續(xù)發(fā)展難題
目前，醫(yī)院的固定投入和運(yùn)行成本還在不斷增加。楊長(zhǎng)青坦言，在現(xiàn)行的公立醫(yī)院收費(fèi)方式下，醫(yī)院也有初期虧損的打算。“當(dāng)然我們也希望一兩年就能打平。”
他表示，希望能夠借鑒長(zhǎng)庚經(jīng)驗(yàn)，提高效率和品質(zhì)、降低成本，探索出一個(gè)公立醫(yī)院運(yùn)行成功的模式。
楊長(zhǎng)青認(rèn)為，北京近年推行的醫(yī)藥分開(kāi)，雖然在前期的試點(diǎn)過(guò)程暴露出一些問(wèn)題，但也不失為公立醫(yī)院改革的可行方式。在2014年9月北京市政府的新聞發(fā)布會(huì)上，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾表態(tài)，未來(lái)北京市將全面實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，所有在京醫(yī)院都將納入。
公立醫(yī)院改變以藥養(yǎng)醫(yī)的努力也體現(xiàn)在2012年開(kāi)業(yè)的港大深圳醫(yī)院，該醫(yī)院實(shí)行了一種截然不同的門(mén)診收費(fèi)方式，也被視為公立醫(yī)院改革的重要窗口。醫(yī)院引入“先全科后專(zhuān)科”模式，在全科門(mén)診實(shí)行打包收費(fèi)制度，130元/人次，包括27個(gè)檢查項(xiàng)目和7天的藥物等。但該醫(yī)院院長(zhǎng)鄧惠瓊曾向財(cái)新記者透露，130元是虧本的。后該費(fèi)用于2014年9月1日上調(diào)至200元。港大深圳醫(yī)院也嘗試以特需醫(yī)療補(bǔ)貼公立醫(yī)院一般性服務(wù)開(kāi)支。而2014年一份報(bào)告指出，港大深圳醫(yī)院已虧損十億港元。數(shù)月前，香港大學(xué)方面曾披露深圳市拖欠償付一筆校方墊付的運(yùn)營(yíng)有關(guān)費(fèi)用，輿論一度沸沸揚(yáng)揚(yáng)。
據(jù)財(cái)新記者了解，作為公立醫(yī)院改革中頗受關(guān)注的管辦分開(kāi)制度建設(shè)，包括作為醫(yī)院資產(chǎn)所有者的北京市衛(wèi)生部門(mén)如何行使所有人職能等，尚在磨合和完善當(dāng)中。其中，北京市方面將為北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院未來(lái)的運(yùn)行提供多大程度以及何種方式的支持，比如能夠給予多少財(cái)政補(bǔ)助等，尚未有確定的方案。
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